MUTISMO SELETIVO

HISTÓRIA E DEFINIÇÃO SOBRE O MUTISMO SELETIVO O primeiro caso de mutismo seletivo relatado na literatura foi descrito em 1877, por Kussmaul, médico alemão que se deparou com pacientes que não falavam em algumas situações, apesar de terem habilidade lingüística para tal (KRON, WECKSTEIN, WRIGHT, 1999). Ele denominou inicialmente esses sintomas de afasia voluntária, por lhe parecer uma decisão voluntária de não falar (CLINE & BALDWIN, 2004; KRATOCHWILL, 1981). Mas foi o psiquiatra Morris Tramer, em 1934, que utilizou pela primeira vez o termo mutismo eletivo para descrever um caso clínico. Tramer condicionou o termo “eletivo” para descrever aquelas crianças que selecionavam lugares e pessoas para não falar (KROLIAN, 1999). Este termo foi utilizado até a publicação do DSM-III (APA, 1987), sendo substituído por mutismo seletivo com a publicação do DSM-IV (APA, 1994). “Seletivo”, tal como o termo indica, enfatiza que otranstorno é seletivamente dependente do contexto social: parte das crianças só fala com um grupo específico de pessoas e em certos locais, enquanto a grande maioria fala somente com pessoas de sua própria casa ou do núcleo familiar maisfechado (GUTENBRUNNER, HENNIGHAUSEN, HERPERTZ-DAHLMANN, POLLER, REMSCHMIDT, 2001). Os critérios diagnósticos segundo o DSM-IV (APA, 1994) são: A. Fracasso persistente em falar em situações sociais específicas (nas quais existe a expectativa de falar, como por exemplo na escola), apesar de se capaz de falar em outras situações. B. Perturbação que interfere na realização educacional ou ocupacional, ou na comunicação social. C. Duração mínima de um mês (não limitada ao primeiro mês na escola). D. Fracasso para falar que não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social. E. Perturbação que não é bem explicada por um transtorno da comunicação (ex. tartamudez), nem ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno global dodesenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico. O diagnóstico para mutismo seletivo recai sobre um sintoma primário: “fracasso persistente em falar nas diversas situações sociais específicas (nas quais existe a expectativa para falar, p. ex. na escola), apesar de falar em outras situações” (APA, 1994, p. 149). Outros critérios importantes para um diagnóstico diferencial podem auxiliar o diagnóstico do MS, são eles: os sintomas requerem uma duração mínima de um mês, a recusa em falar nas situações não-familiares à criança, deve interferir diretamente com o funcionamento educacional, ocupacional ou com a comunicação social e a criança não deve apresentar problemas com o conhecimento da linguagem, desordem de comunicação, distúrbio pervasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outros distúrbios psiquiátricos (APA, 1994). A maioria dos estudos de caso descreve crianças que falam livremente no ambiente mais reservado da família, em casa, mas, quando se encontram em lugares diferentes de seu núcleo familiar, apresentam diminuição da freqüência de fala ou setornam mudas. Manifestam comportamento ansioso e tímido, não respondem nem iniciam conversas, ainda que essas solicitações sejam feitas por pessoas que fazem parte da sua intimidade, com as quais em outros ambientes falam livremente. Uma definição oferecida por Meyers (1999, p. 204) diz o seguinte: Mutismo seletivo se refere a uma forma de comportamento relativamente raro, na qual crianças que apresentam desenvolvimento da linguagem apropriado para a idade elegem permanecer em silêncio, falando unicamente com pessoas que ela seleciona. O pequeno círculo íntimo com quem o mutista seletivo fala é frequentemente formado por membros familiares, parentes e amigos íntimos. Esta recusa seletiva para falar independe da formação intelectual ou status neurótico. Mutismo seletivo é um sintoma de problemas familiares que expressa conflito familiar e está embutido na dinâmica da família. Crianças portadoras do mutismo apresentam uma grande variação de comportamento, por isso, encontramos na literatura algumas divisões do MS em subtipospara facilitar a classificação deste transtorno. Silverman & Powers (1970) incluíram três definições adicionais aos critérios do DSM-III (APA, 1987): a) a criança deve exibir um comportamento de não falar por um período de dois anos; b) a criança deve apresentar uma inteligência média; c) a criança não consegue modificar seu comportamento de mutismo após tratamentos comuns. Segundo os resultados de um longo estudo realizado por Wilkens (1985), o mutismo pode ser dividido em dois subtipos: a) mutismo persistente: os sintomas persistem por mais de seis meses, manifesta-se em mais de um ambiente, a criança deve ter mais de cinco anos e o transtorno deve existir de forma constante; b) mutismo transitório, a criança tem cinco anos ou menos de idade, os sintomas devem estar se manifestando há menos de seis meses, o transtorno se apresenta com intervalos ou de forma inconstante e o mutismo restringe-se a manifestar-se num único ambiente. Baseado numa revisão de 68 casos de portadores de MS, Hayden (1980) identificou quatro subtipos de mutismo seletivo: a) mutismo simbiótico, caracterizado por uma relação simbiótica com aquele(a) que cuida dele(a) e por uma relação negativista e manipuladora controlando os adultos em volta dele(a); b) mutismo com fobia para falar, caracterizado por um medo de escutar sua própria voz, acompanhado de comportamento obsessivo-compulsivo; c) mutismo reativo, caracterizado por timidez, retraimento e depressão, que aparentemente parece ser resultado de algum evento traumático na vida da criança; d) mutismo passivo-agressivo, caracterizado por um uso hostil do silêncio como se fosse uma arma. Crianças manifestando MS têm sido descritas como tímidas, retraídas, ansiosas, opositivas, controladoras e com pobres performances escolares (BLACK & UHDE, 1992; DALLEY & POWELL, 1999; TANCER, 1992). Quanto à sua duração, na classificação de transtornos mentais e de comportamento, a CID-10 (1993) não especifica essa condição para se fazer o diagnóstico, e o DSM-IV (APA, 1994) indica duração mínima de um mês. Mas esse período tem sido discutido em trabalhos publicados, gerando-se uma alternativa maior da duração da condição para um diagnóstico mais preciso, a fim de se evitar a inclusão de reações de mutismo transitório, que é um sintoma frequentemente encontrado nas crianças que começam a freqüentar a escola ou passam por outros eventos traumáticos. Brown & Lloyd (1975) descrevem os resultados de uma pesquisa na qual foram avaliadas 6.072 crianças que estavam iniciando atividades escolares no jardim de infância, descobriram que 42% das crianças não falaram até por oito semanas após o início das aulas, apesar de falarem em outros ambientes. Numa avaliação após doze meses, descobriu-se que 90% das crianças desses 42% que originalmente não falaram na fase inicial da escola já se comunicavam. Os autores consideraram assim que esse comportamento mudo nos períodos iniciais constituía tão somente uma condição de reação adaptativa. Ou seja, esse mutismo inicial pode ocorrer em crianças que estão entrando na escola, e pode representar uma ansiedade de separação normal ou um transtorno de ajustamento. Por isso, alguns autores têm proposto o alargamento da duração da sintomatologia para um período mínimo de seis meses (KOLVIN & FUNDUDIS 1981; WILKINS 1985; GUTENBRUNNER et. al., 2001). Quanto às características associadas, estudos importantes descobriram que as crianças com mutismo avaliadas demonstraram alta incidência de patologia na família e desarmonia entre os pais, em relação aos grupos de controle. Vários estudos notaram inicialmente fatores de risco associados ao mutismo como, por exemplo, atraso no desenvolvimento motor e na linguagem, bem como problemas de controle do intestino e da bexiga. (CUNNINGHAM, BOYLE, McHOLM, PATEL, 2004; COBRHAM, PADDS, SPENCE, 1998; STEIN, 2001; GUTENBRUNNER et. al. 2001; CLINE & BALDWIN, 2004). Kolvin & Fundudis (1981) reportaram que 58% das famílias de 24 crianças mudas eletivamente demonstraram alguma combinação de patologia paterna, patologia familiar e discordância entre os pais. Para além dos fatores como o comportamento ansioso e questões temperamentais, relatam também que, nessa mesma amostra de 24 mudos eletivos, 42% apresentavam enurese e 17% encoprese, e 46% das crianças apresentavam uma dessas formas de incontinência de dia ou à noite, ou ambos. Metade das crianças demonstrou dificuldade na linguagem. Em outra amostra, constituída por 100 crianças com mutismo, verificou-se que 18% revelaram atraso no desenvolvimento motor, 24% demonstraram atraso no treinamento de ir ao banheiro e 38% incluíram atrasos na linguagem, articulação e expressão lingüística (GRAY, JORDAN, LIVINGSTON e ZIEGLER, 2002; STEIN, 2001). Kristensen (2001) encontrou, em uma amostra de 54 crianças com mutismo, 68.5% que justificavam a análise por critérios de distúrbios no desenvolvimento motor ou da linguagem, 74.1% por critérios de transtornos de ansiedade, e, 46.5% por critérios de ansiedade e atraso no desenvolvimento. O histórico familiar e comportamentos de ansiedade dessas crianças apontam para preocupações excessivas, problemas de separação, fobias, hipervigilância, evitação social, palpitação, taquicardia e relação simbiótica entre mãe e filho, além de superproteção materna (KROHN et. al, 1999; HAYDEN, 1980; WILKINS, 1985). As mães foram descritas como solitárias, deprimidas, hostis na relação com o marido, passivas, apresentando dificuldades de comunicação. A relação entre mãe e filho era considerada como fechada, dependente e controladora. Muitas são economicamente instáveis, socialmente isoladas e desconfiadas em relação a pessoas fora de seu ambiente familiar próximo (KROLIAN, 1999). Há uma premissa de que essas famílias têm pouca confiança na sociedade e isolam-se de todas as formas de contato externo. Alguns autores comentam haver ainda falta de comunicação entre os familiares. A crise então ocorre quando a criança precisa dar um passo para fora desse sistema mais fechado. Essa lealdade à família excede a pressão para interagir com estranhos e o mutismo então aparece. Numa pesquisa realizada com trinta crianças com mutismo, Black & Uhde (1992) descobriram que 23% de seus pais eram descritos como um pouco tímidos; 20% moderadamente tímidos; 57% extremamente tímidos. Quanto ao prognóstico do transtorno, muitas divergências são encontradas. Algumas crianças apresentam resultados que demonstram um decréscimo dos sintomas, enquanto outras apresentam um curso crônico que se estende por muitos anos (KOLVIN & FUNDUDIS, 1981). Um estudo que acompanhou e avaliou crianças com mutismo na Alemanha, durante 12 anos, descobriu-se que 39% delas demonstraram uma completa remissão dos sintomas do mutismo e os demais apresentavam problemas de comunicação (GUTENBRUNNER et. al. 2001). Ford, Sladeczek, Carlson & Kratochwill (1998), desenvolveram uma pesquisa com 92 crianças e 9 adultos que apresentavam critérios diagnósticos de MS e 43 crianças e 9 adultos que tinham previsivelmente experenciado mutismo. Os adultos e crianças que não tinham mutismo há muito tempo - a idade de cessação dos sintomas variando entre 5 a 10 anos, mesmo depois de extinto o comportamento da recusa em falar, relataram dificuldade de se manifestar verbalmente em certos lugares e desconforto em reuniões sociais.
Maria Rosa Lopes